Диабетическая стопа: когда маленькая рана может стоить ноги

«Да это просто мозоль». «Немного натёрла новая обувь». «Само заживёт». Примерно так начинается большинство историй пациентов с синдромом диабетической стопы. Через две-три недели под той «мозолью» обнаруживается полость с гноем, и лечиться приходится уже не повязками.

Самое опасное здесь не сама рана. Опасно то, что она не болит.

Почему при диабете стопа ведёт себя иначе

Длительно повышенный сахар крови бьёт сразу по трём вещам, и каждая из них работает против заживления.

Нервы. Развивается диабетическая нейропатия — чувствительность стопы падает. Человек не ощущает, что обувь давит, что камешек в ботинке натёр кожу, что вода в тазике слишком горячая. Болевого сигнала, который у здорового человека заставил бы остановиться, просто нет.

Сосуды. Мелкие и крупные артерии сужаются, приток крови к стопе уменьшается. А без нормального кровотока в ткани не доходят ни кислород, ни клетки иммунитета, ни антибиотик, если его назначили.

Иммунный ответ. При высокой глюкозе бактерии размножаются быстрее, а защитные клетки работают хуже. Инфекция, которая на здоровой коже закончилась бы небольшим покраснением, здесь идёт вглубь — до сухожилий и кости.

Вместе это даёт ситуацию, в которой мелкая травма не заживает, а углубляется, и делает это молча.

Тревожные признаки

Показать стопу врачу стоит, если есть хотя бы одно из этого:

• рана, трещина или язва на стопе не заживает больше двух недель
• покраснение кожи вокруг раны, особенно если оно расползается
• отёк стопы или голени, которого раньше не было
• неприятный запах
• любые выделения из раны, тем более гнойные
• потемнение кожи, пальца или участка вокруг раны
• мозоль, под которой просвечивает тёмное или влажное
• ощущение «ватной» стопы, покалывание, онемение

Отдельно: у пациента с диабетом любая рана на стопе — повод для осмотра, даже если она выглядит мелкой и не беспокоит. Само «не беспокоит» здесь не является хорошей новостью.

Три сценария, и тактика в них разная

Нейропатический. Кровоток сохранён, страдает чувствительность. Стопа тёплая, пульс на ней прощупывается, кожа сухая, часто есть грубые мозоли в точках давления — под головками плюсневых костей, на пятке. Язва образуется именно под мозолью. Главное лечение — разгрузка зоны давления и обработка раны.

Ишемический. Проблема в артериях. Стопа холодная и бледная, пульс слабый или не определяется, боль в ноге появляется при ходьбе и стихает в покое. Здесь без восстановления кровотока рана не закроется, и этим занимается сосудистый хирург.

Смешанный — самый частый в реальности: есть и нейропатия, и нарушенный приток.

Различить их «на глаз» дома невозможно, и именно поэтому осмотр начинается с проверки пульсации на стопе и чувствительности, а не с выбора мази.

Почему нельзя ждать

Синдром диабетической стопы — одна из самых частых причин ампутаций нижних конечностей. Но ключевое в этой фразе не «ампутация», а то, что большинство таких случаев развивается по предсказуемому сценарию: незамеченная травма → инфекция → глубокий гнойный процесс → потеря тканей. Разорвать эту цепь легче всего на первом шаге, и каждая следующая неделя промедления делает это дороже.

Что реально помогает

Хирургическая обработка раны. Удаление нежизнеспособных тканей и срезание мозоли над язвой — без этого повязка работает вслепую. Если уже сформировался гнойник, нужно вскрытие и дренирование: гной под давлением распространяется по фасциям стопы очень быстро.

Контроль инфекции. Антибиотик — по показаниям и желательно с учётом посева, а не «на всякий случай». Сам по себе он рану не закроет.

Современные повязки по фазе. На этапе очищения нужны одни материалы, на этапе грануляции — другие. Регулярный уход за раной со сменой повязок делается на дому, и при ежедневных перевязках проще заказать выезд медсестры, чем каждый день возить пациента с больной ногой в клинику.

VAC-терапия — вакуумное лечение раны под повязкой с отрицательным давлением. Ускоряет очищение и рост грануляций в сложных случаях; о методе подробнее.

Разгрузка стопы. Пока на зону язвы наступают, она не заживёт, что бы на неё ни накладывали.

Контроль глюкозы и регулярное наблюдение. Высокая глюкоза сама по себе останавливает заживление, поэтому лечение раны и коррекция сахара идут параллельно.

Об общих принципах ведения незаживающих ран на ногах мы писали отдельно — в статье о трофических язвах.

Ежедневная профилактика

Это то, что реально снижает риск, и делается дома:

• Осматривать стопы каждый день, включая промежутки между пальцами и подошву. Не видите подошву — зеркало или кто-то из близких.
• Не срезать мозоли и ногти самостоятельно лезвием или острыми ножницами. Пилочка, ровный срез, без углубления в углы — иначе край врастает в валик.
• Не парить ноги и не греть грелкой. Из-за сниженной чувствительности ожог получают незаметно — и это типичное начало истории.
• Обувь без внутренних швов, по размеру, новую разнашивать постепенно. Перед тем как надеть — рукой внутрь, нет ли складки или камешка.
• Носки хлопковые, без тугой резинки, менять ежедневно.
• Сухость между пальцами после душа, увлажнение кожи стопы — но не в межпальцевых промежутках.
• Никогда не ходить босиком, даже дома.
• Отказ от курения — оно сужает именно те сосуды, кровотока в которых и так не хватает.

Итог

При диабете стопа теряет способность предупреждать болью. Поэтому правило простое: не ждать сигнала от ноги, а смотреть на неё каждый день самому. Любая рана, трещина или тёмная мозоль на стопе — это повод показаться хирургу сейчас, а не через две недели. Вовремя обработанная рана лечится повязками; та же рана через месяц — уже операционная.