Діабетична стопа: коли маленька рана може коштувати ноги

«Та це просто мозоль». «Трохи натерло нове взуття». «Саме загоїться». Приблизно так починається більшість історій пацієнтів із синдромом діабетичної стопи. За два-три тижні під тією «мозолею» виявляється порожнина з гноєм, а лікуватись доводиться вже не пов'язками.

Найнебезпечніше тут не сама рана. Небезпечно те, що вона не болить.

Чому при діабеті стопа поводиться інакше

Тривало підвищений цукор крові б'є по трьох речах одночасно, і кожна з них працює проти загоєння.

Нерви. Розвивається діабетична нейропатія — чутливість стопи падає. Людина не відчуває, що взуття тисне, що камінець у черевику натер шкіру, що вода в тазику надто гаряча. Больового сигналу, який у здорової людини змусив би зупинитись, просто немає.

Судини. Дрібні й великі артерії звужуються, приплив крові до стопи зменшується. А без нормального кровотоку в тканини не доходять ані кисень, ані клітини імунітету, ані антибіотик, якщо його призначили.

Імунна відповідь. При високій глюкозі бактерії розмножуються швидше, а захисні клітини працюють гірше. Інфекція, яка на здоровій шкірі закінчилась би невеликим почервонінням, тут іде вглиб — до сухожилків і кістки.

Разом це дає ситуацію, у якій дрібна травма не загоюється, а поглиблюється, і робить це мовчки.

Тривожні ознаки

Показати стопу лікарю варто, якщо є хоча б одне з цього:

• рана, тріщина чи виразка на стопі не гоїться понад два тижні
• почервоніння шкіри навколо рани, особливо якщо воно розповзається
• набряк стопи або гомілки, який раніше був не таким
• неприємний запах
• будь-які виділення з рани, тим більше гнійні
• потемніння шкіри, пальця або ділянки навколо рани
• мозоль, під якою просвічує темне чи вологе
• відчуття «ватної» стопи, поколювання, оніміння

Окремо: у пацієнта з діабетом будь-яка рана на стопі — привід до огляду, навіть якщо вона виглядає дрібною і не турбує. Саме «не турбує» тут не є хорошою новиною.

Три сценарії, і тактика в них різна

Нейропатичний. Кровотік збережений, страждає чутливість. Стопа тепла, пульс на ній промацується, шкіра суха, часто є грубі мозолі в точках тиску — під головками плеснових кісток, на п'яті. Виразка утворюється саме під мозолею. Головне лікування — розвантаження зони тиску й обробка рани.

Ішемічний. Проблема в артеріях. Стопа холодна й бліда, пульс слабкий або не визначається, біль у нозі з'являється при ходьбі й затихає в спокої. Тут без відновлення кровотоку рана не закриється, і цим займається судинний хірург.

Змішаний — найчастіший у реальності: є і нейропатія, і порушений приплив.

Розрізнити їх «на око» вдома неможливо, і саме тому огляд починається з перевірки пульсації на стопі та чутливості, а не з вибору мазі.

Чому не можна чекати

Синдром діабетичної стопи — одна з найчастіших причин ампутацій нижніх кінцівок. Але ключове в цій фразі не «ампутація», а те, що більшість таких випадків розвивається за передбачуваним сценарієм: непомічена травма → інфекція → глибокий гнійний процес → втрата тканин. Розірвати цей ланцюг найлегше на першому кроці, і кожен наступний тиждень зволікання робить це дорожчим.

Що реально допомагає

Хірургічна обробка рани. Видалення нежиттєздатних тканин і зрізання мозолі над виразкою — без цього пов'язка працює наосліп. Якщо вже сформувався гнійник, потрібне розкриття й дренування: гній під тиском поширюється по фасціях стопи дуже швидко.

Контроль інфекції. Антибіотик — за показаннями і бажано з урахуванням посіву, а не «про всяк випадок». Сам по собі він рану не закриє.

Сучасні пов'язки за фазою. На етапі очищення потрібні одні матеріали, на етапі грануляції — інші. Регулярний догляд за раною зі зміною пов'язок робиться вдома, і при щоденних перев'язках простіше замовити виїзд медсестри, ніж щодня везти пацієнта з хворою ногою в клініку.

VAC-терапія — вакуумне лікування рани під пов'язкою з від'ємним тиском. Прискорює очищення й ріст грануляцій у складних випадках; про метод детальніше.

Розвантаження стопи. Поки на зону виразки наступають, вона не загоїться, хоч би що на неї клали.

Контроль глюкози й регулярне спостереження. Висока глюкоза сама по собі зупиняє загоєння, тому лікування рани й корекція цукру йдуть паралельно.

Про загальні принципи ведення незагойних ран на ногах ми писали окремо — у статті про трофічні виразки.

Щоденна профілактика

Це те, що реально знижує ризик, і робиться вдома:

• Оглядати стопи щодня, включно з ділянкою між пальцями й підошвою. Не бачите підошву — дзеркало або хтось із рідних.
• Не зрізати мозолі й нігті самостійно лезом чи гострими ножицями. Пилочка, рівний зріз, без заглиблення у кути — інакше край вростає у валик.
• Не парити ноги й не гріти грілкою. Через знижену чутливість опік отримують непомітно — і це типовий початок історії.
• Взуття без швів усередині, за розміром, нове розношувати поступово. Перед взуванням — рукою всередину, чи немає складки або камінця.
• Шкарпетки бавовняні, без тугої гумки, міняти щодня.
• Сухість між пальцями після душу, зволоження шкіри стопи — але не в міжпальцевих проміжках.
• Ніколи не ходити босоніж, навіть удома.
• Відмова від куріння — воно звужує саме ті судини, кровотоку в яких і так бракує.

Підсумок

При діабеті стопа втрачає здатність попереджати болем. Тому правило просте: не чекати сигналу від ноги, а дивитись на неї щодня самому. Будь-яка рана, тріщина чи темна мозоль на стопі — це привід показатись хірургу зараз, а не через два тижні. Вчасно оброблена рана лікується пов'язками; та сама рана через місяць — уже операційна.